案例一：东海县某口腔诊所未对参保人员单次刷医保有效凭证超过500元进行备案登记，未依法为本单位在职医保执业医师缴纳社会保险，未开展药品、医用耗材进销存管理案例
东海县医保部门在日常检查中，查实东海县某口腔诊所存在多项违规行为。一是未对参保人员单次刷医保有效凭证超500元进行备案登记；二是未依法为本单位在职医保执业医师缴纳社会保险；三是未开展药品、医用耗材进销存管理。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（普通门诊）（2025年度）》，对该口腔诊所的处理结果如下：（1）责令在收到意见书之日起10个工作日内整改完成。逾期未整改的，暂停医保结算业务，待整改完成后，恢复医保结算；（2）责令支付违约金1000元。
案例二：东海县某药店未给购药人员打印发票或零售凭证，或者打印内容与事实不符案例
东海县医保部门在查处举报投诉案件工作中，查实东海县某药店存在未给购药人员打印发票或零售凭证，或者打印内容与事实不符的违规行为。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2025年度）》，对该药店的处理结果如下：责令支付违约金2000元。
案例三：东海县某药店未依法为本单位在职工作人员缴纳社会保险案例
东海县医保部门在日常检查中，查实东海县某药店存在未依法为本单位在职工作人员缴纳社会保险的违规行为。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2026年度）》，对该药店的处理结果如下：（1） 暂停医保业务结算30日；（2）责令支付违约金1000元。
案例四：东海县某诊所未认真核验参保人凭证，造成冒名购药案例
东海县医保部门根据市局下发的“死亡人员”线索疑点数据开展核查工作。经查，参保人王某去世后，其家人使用王某医保个人账户在东海县某诊所进行4次购药。购药过程中该诊所医生未认真核验参保人员身份信息，也未按规定对委托购药人进行基本信息备案，造成王某家人冒名购药。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（普通门诊）（2026年度）》，对该诊所的处理结果如下：责令支付违约金4000元。
案例五：东海县某药店执业药师不在岗开具处方药案例
东海县医保部门在日常检查中，查实东海县某药店存在多项违规行为。一是东海县医保部门稽核人员现场核查期间，该药店无执业药师在经营场所；二是该药店向东海县医保部门申报的费用发生期间，审核和调配对应处方的执业药师不在经营场所。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2026年度）》，对该药店的处理结果如下：（1）责令在收到意见书之日起10个工作日内整改完成。逾期未整改的，暂停医保结算业务，待整改完成后，恢复医保结算；（2）责令支付违约金1000元。
案例六：东海县某药店某药品处方开具时间晚于结算时间案例
东海县医保部门在日常检查中，查实东海县某药店存在某药品处方开具时间晚于结算时间的违规行为。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2026年度）》，对该药店的处理结果如下：责令支付违约金2000元。
案例七：东海县某药店未按要求及时准确采集、核验、上传药械追溯码信息案例
东海县医保部门在对省局下发的2026年药品追溯码（第一批）疑点线索核查中，查实东海县某药店存在2025年度、2026年度各1次未按要求及时准确采集、核验、上传药械追溯码信息的违规行为。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2025、2026年度）》，对该药店的处理结果如下：（1） 暂停医保业务结算30日；（2）责令支付违约金2000元。
案例八：东海县某药店对参保人员退货未使用医保管理信息系统直接做现金退货处理案例
东海县医保部门在对省局下发的2026年药品追溯码（第一批）疑点线索核查中，查实东海县某药店存在对参保人员退货未使用医保管理信息系统直接做现金退货处理的违规行为。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2026年度）》，对该药店的处理结果如下：（1） 暂停医保业务结算30日；（2）责令支付违约金1000元。
案例九：东海县某卫生院分解住院案例
东海医保部门根据医保基金大数据监管平台监管模型的疑点数据开展核查工作。经查，发现东海县某卫生院患者高某因坐骨结节囊肿入院，患者尚未达到出院标准，该院为规避DIP支付限额，人为办理出院，短期内同一疾病再次办理入院，造成一次诊疗过程拆分为两次住院结算，违规纳入医保基金支付。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（统筹）（2025年度）》，对该卫生院的处理结果如下：责令该院退回违法违规使用的医保基金，并收取30%的违约金。
案例十：东海县某卫生院未按要求采集、核验、上传药械追溯码信息案例
东海医保部门根据医保基金大数据监管平台监管模型的疑点数据开展核查工作。经查，发现东海县某卫生院在为患者开具胃苏颗粒药品时，追溯码上传不规范，未严格做到一药一码对应上传，存在未按要求采集、核验、上传药械追溯码信息的行为。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（统筹）（2025年度）》，对该卫生院的处理结果如下：责令该院限期整改，并收取违约金。
案例十一：东海县某医院超量开药案例
东海县医保部门根据国家医保局下发超量开药疑点数据开展核查工作。经核查，该院部分接诊医师在诊疗过程中，未严格按照诊疗规范、慢性病用药疗程及医保药品配药量管理相关规定，结合患者实际病情开具处方，存在单次开药周期过长、配药数量超出病情实际需求的超量开药问题，将不符合诊疗规范的超量药品费用纳入医保基金结算范围，造成医保基金不合理支出。如对高血压、糖尿病、冠心病、内分泌治疗患者超量开具达格列净片、尼可地尔片、硫酸氢氯吡格雷片、碳酸钙片。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（统筹）（2024年度、2025年度）》，对该医院的处理结果如下：责令该院退回违规使用的医保基金，并收取30%的违约金。
案例十二：东海县某卫生院体检住院案例
东海医保部门根据医保基金大数据监管平台监管模型的疑点数据开展核查工作。经查，该院部分接诊医师在诊疗过程中，未严格按照诊疗规范、入院指征标准及医保基金监管等相关规定，结合患者实际病情收治住院患者，存在体检式收治住院的问题。如一名患者诊断为膝关节创伤性关节病，开具检查检验后当日予以办理出院，且检查、检验费用占比高。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（统筹）（2025年度）》，对该卫生院的处理结果如下：责令该院退回违规使用的医保基金，并收取30%的违约金。
案例十三：东海县某卫生院挂床住院案例
东海县医保部门在对全县各定点医院病人住院情况的夜间检查工作中，发现东海县某卫生院存在住院部3名患者夜间不在床情况。经查，该院存在挂床住院的违规行为。
东海县医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对该定点医院作出如下处理：责令改正违法行为；退回造成损失的医疗保障基金并处造成损失金额1倍的罚款。
案例十四：东海县某卫生院未认真核验参保人凭证造成冒名购药案例
东海医保部门根据医保基金大数据监管平台监管模型的疑点数据开展核查工作。经查，存在7名参保人去世后，其家人使用其个人账户在东海县某卫生院购药的行为。购药过程中该卫生院接诊医生未认真核验参保人员身份信息，也未按规定对委托购药人进行基本信息备案，造成冒名购药的行为。
东海县医保部门依据《连云港市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（统筹）（2024年度、2025年度）》，对该卫生院的处理结果如下：责令该院退回违法违规使用的医保基金，并收取30%的违约金。